08-55 11 04 22

Telefontider

Fax: 08-55 11 04 24
Måndag-Fredag
08.00-12.00, 13.00-16.00
Väntetider: Mottagning 2-4 v. Operation 3-6 v.

Kalkaxel – peritendinitis calcarea

Bakgrund

Kalkaxel är en smärtsam axelsjukdom som beror på att förkalkningar bildas i axelledens senmanschett (rotatorcuffen). Många patienter tillfrisknar och förkalkningarna försvinner med tiden. En liten andel patienter drabbas av en kronisk smärta med nedsatt funktion i axelleden och försämrad livskvalitét, utan att förkalkningarna försvinner.

Kvinnor drabbas oftare än män av kalkaxel och sjukdomen debuterar i 30-50 års åldern. Sjukdomen blir allt ovanligare med stigande ålder.

Förkalkningar i rotatorcuffens muskelsenor (kalkaxel) kan man hitta hos 3-20 % av friska personer . Närmare 7 % av patienter som söker för axelsmärtor har en förkalkning i sin onda axel .

Hur vanligt är det med förkalkningar?

Små förkalkningar i rotatorcuffen är inte ovanliga. Små förkalkningar är oftast inte direkt kopplade till en sjukdom. En studie visar att man kan hitta förkalkningar i rotatorcuffen hos 6,5% av symptomfria individer och hos 7,5% av individer med symptom från axelleden (Welfing, 1964)

Olika studier visar olika frekvens (incidens) av förkalkningar i axelleden hos normalbefolkningen.
I en studie (incidens 2.7%) användes en röntgenteknik (genomlysning), som har en dålig känslighet för att hitta små förkalkningar.

En studie hade 11% rotatorcuffrupturer i sitt material. Hos mer än hälften av rotatorcuffrupturna hittade man radiologiska förändringar som klassificerades som “förkalkningar”. Siffran är hög och möjligen bero på att bennybildning vid rotatorcufftendinopati har klassificerats som förkalkningar.

Orsaker

Förkalkningarna består huvudsakligen av hydroxyapatit. Hydroxyapatit finns naturligt i våra ben och även i tändernas emalj. Hydroxyapatit är en vit substans som kommit till använding i en del tandkrämer och som ytbeklädnad på konstgjorda skelettdelar (proteser).
De flesta förkalkningarna är belägna i supraspinatussenan , men kan förekomma i samtliga av axelledens senor.

Var finns förkalkningarna?

Supraspinatussena 63 %
Supraspinatus- och subscapularissena 20 %
Subscapularissena 3 %
Infraspinatussena 7 %
Bursa subakromiale 7 %

Orsakerna till utfällningar av kalk inuti rotatorcuffen är oklara. En traditionell åsikt är att förkalkningarna är en del av en långsam nedbrytning av rotatorcuffen .
En annan åsikt är förkalkningarna uppkommer genom en slags felprogrammering av annars friska celler. Själva celldelningen  går snett (metaplasi). Istället för att det bildas celler som normalt förekommer i senvävnaden så bildas celler som producerar kalk .

I den kliniska vardagen förknippar man sällan en degeneration i rotatorcuffen med en förkalkning. Tvärtom, förkalkningar är oftast associerade med en för övrigt frisk axel, vilket talar för metaplasihypotesen.

En del grundvetenskapliga data stödjer metaplasihypotesen. En möjlig orsak kan vara att en nedsatt syresättning av senvävnaden skapar en metaplasi och mastcells proliferation .
Vid kalkaxel kan man se en tiofaldig ökning av just de inflammatoriska mastcellerna .

Mastcellerna utsöndrar histamin som i sin tur stimulerar nybildning av vissa typer av celler som producerar kalk. Djurförsökstudier visar att vissa histaminhämmare (H2-blockerare) kan minska förkalkningar i senvävnad .
En studie på 16 patienter i Japan visade en förbluffande bra effekt vid kalkaxel av en vanlig magsårsmedicin (H2-blockerare) . Denna studie har inte gått att upprepa, men kopplingen mellan inlammatoriska celler och förkalkningar i senvävnad ger ändå en bra förklaring till varför en kortisoninjektioner brukar fungera bra vid kalkaxel.

Klassifikationer av kalkaxel

Nuvarande klassificerinssystem bygger på röntgenbilder. Tyvärr är det en betydande variation hur man egentligen tolkar förkalkningarna. Båden när samma person tittar på samma bilder vid olika tillfällen, och när olika personer tittar på samma bilder vid samma tillfälle .

Egentligen kanske de stora bristerna i klassificeringssystemen inte är så viktiga när det kommer till val av behandling. Men kännedom om svårigheterna blir viktiga när man skall tolka resultaten av olika vetenskapliga undersökninger.

+ Bosworth

Bosworth
Liten Moderat Stor
< 0.5 mm 0.5–1.5 mm > 1.5 mm

+ Gärtner et.al.

Gärtner et.al.
Typ I Typ II Typ III
Tydligt rundade och täta förkalkningar Diffus kontur/tät eller skarp/genomskinlig Genomskinlig och flockig utan tydlig rundning

+ Molé

Molé et.al.
Typ A Typ B Typ C Typ D
Enstaka tydligt rundade och täta förkalkningar Multipla täta förkalkningar med tydliga konturer Genomskinlig och flockig utan tydlig rundning Dystrofisk förkalkning vid infästningen av senan, benkontakt

+ Patte och Goutallier

Patte och Goutallier
Typ I Typ II Typ III Typ IV
Skarp och tät Diffus kontur och tät Skarp och genomskinlig Diffus kontur och genomskinlig

Olika stadier av kalkaxel

Förstadium

  • Inga symptom
  • Tillväxt av bindvävsceller

Inkapsling

  • Varierande smärta

Resorbering

  • Smärtor under några veckor (akut kalkaxel)
  • Kalket sprider sig till närliggande vävnad

Slutstadium

  • Varierande symptom
  • Viss stelhet
  • varar några månader

UTREDNING

Förkalkningar syns oftast bäst på en vanlig röntgen. En vanlig ultraljudsundersökning av blodflödet kring förkalkningen (color doppler) kan mer specifikt säga i vilket stadium förkalkningen befinner sig .

BEHANDLINGAR

Sjukgymnastik: Uppemot 70% av patienterna blir bättre inom 6 månader av sjukgymnastik och inflammationsdämpande tabletter (Ogon 2009, Cho 2010).

Kortisoninjektion: Värdet av kortisoninjektioner vid kalkaxel är omdiskuterat.

Men sannolikt är det värt att prova vid en akut kalkaxel.

Stötvågsbehandling: Flera studier visar att stötvågsbehandling kan fungera bra vid kalkaxel. Detta är dock ingen behandling som de flesta axelspecialister har en möjlighet att utföra. Det finns dock många sjukgymnaster som har tillgång stötvågsbehandling. Det finns en liten risk för att smärtan ökar efter en stötvågsbehandling.

Operation: Operation är ett alternativ vid långvarig stark smärta ( 6 mån) som inte förbättras av sjukgymnastik. Men man måste inte operera bort en förkalkning. Förkalkningar i rotatorcuffen är ett godartat övergående tillstånd, som normalt sett opereras vid en långvarig och betydande sänkning av livskvalitén

Om du inte vaknar av smärtor och kan arbeta obehindrat så är det oftast bättre att vänta något år och låta förkalkningen försvinna av sig självt. Sjukgymnastik minskar risken för att sjukdomen förvärras och övergår i andra tillstånd som impingement eller frozen shoulder.

Uppemot 70% av patienter med en smärtsam kalkaxel förbättras med olika typer av icke-kirurgiska behandlingar som inflammationsdämpande medicin, sjukgymnastik, kortisoninjektion eller stötvågsbehandling .

Patienter med fökalkningar i bägge axlarna, i främre del av supraspinatussenan eller stora förkalkningar har sämre prognos .

God prognos

God prognos

* Förkalkningar i bakre rotatorcuffen

* Små spridda förkalkningar.

* Ultraljudsundersökning visar ”genomskinliga” förkalkningar.

Mindre god prognos

* Förkalkningar i främre rotatorcuff (supraspinatussenan)

* Stora homogena förkalkningar

* Ultraljudsundersökning visar ”ogenomskinliga” förkalkningar

REFERENSER