Axel ur led – axelluxation
Främre axelluxation
Röntgen
Axeln ur led
När axeln går ur led (axelluxation) ligger överarmsbenets ledkula vid sidan av ledskålen.
Anatomi axelleden
Axeln är en kulled
Axelleden är en kulled där ledhuvudet roterar runt i ledskålen. Detta gör axelleden väldigt rörlig men också mer instabil.
Axelleden är omgiven av en fibrös ledkapsel, en slags strumpa som är förstärkt av tjocka ledband.
Ledkapseln fäster i ledläppen (labrum) som ökar ledskålens storlek och bidrager till stabiliteten i axelleden.
Rotation i axelleden
Reponering efter axeln gått ur led
När axelleden hoppat ur led brukar man säga att den har luxerat. När ledkulan glider tillbaka i sitt rätta läge i ledskålen så har axelleden reponerats.
Reponeringen kan ske spontant, med hjälp av avslappning eller med hjälp av någon annan person som drar i armen. Att övervinna rädslan och slappna av gör att ledkulan lättare glider på plats.
Det vanligaste är att patienten själv snabbt lyckas reponera sin axel eller med hjälp av någon person i närheten. Självreponeringen innebär en minskad risk för skador i axelleden.
Väntar man ytterligare en tid och åker in till akuten kommer kramper och ofrivilliga rörelser i den luxerade axelleden leda till skador på ledhuvud, ledskål, rotatorcuff och labrum.
Bankartskada
Axelledens tjocka ledband fäster i labrum och håller ledkulan på plats i ledskålen.
Glenoidskada
Ledskålens kan brytas loss eller nötas sönder under en axelluxation. Ledskålen minskar i storlek vilket gör axelleden instabil.
Hill-Sachsskada
En stor Hill-Sachsskadan gör att axelleden lättare hoppar ur led.
Främre axelluxation
Bakre labrumskada
Axelluxation hos yngre patienter (under 40 år)
Det finns i huvudsak två orsaker till att axeln går ur led upprepade gånger och blir instabil.
- Främre instabilitet efter ett trauma (Bankartskada).
- Medfödd instabilitet i axelleden (multidirektionell instabilitet, hyperlaxitet
När den första axelluxationen skedde efter en olycka (ex. fotbollsmatch, cykling, skidåkning) så brukar man rekommendera operation om axeln känns instabil en längre tid efter olyckan. En instabil axel kan opereras på flera olika sätt. Valet av operationsmetod beror på ålder, aktivitetsnivå och vilka skador man har hittat i axelleden.
Olika typer av operationer:
- Främre labrumskada (Bankartskada, ALPSA-skada): Artroskopisk Bankart
- Stor Hill-Sachs skada: Artroskopisk Bankart med Remplissage
- Stor skada på ledskålens framkant: Latarjets operation
- Överrörlighet: Artroskopisk kapselplikering
- Luxationer hos patienter +40 år: Rotatorcuffsutur / artroskopisk Bankart
Bankartskada; Främre ”traumatisk” (efter en olycka) instabilitet är vanligast efter ett ordentligt trauma hos framför allt yngre aktiva patienter. När axeln gått ur led första gången behandlas patienten med sjukgymnastik.
Går axeln ur led upprepade gånger och blir instabil brukar man operera detta med en s.k. Bankart operation.
Vanligen har ett av axelledens ledband och labrum (se nedan) skadats och behöver repareras.
Hos medelålders och äldre patienter är detta inte alltid en okomplicerad skada. Även om det är ovanligt att axel förblir instabil efter första gången den har gått ur led så är det relativt vanligt med senskador (rotatorcuff ruptur), nervskador (n. axillaris) och skelettskador.
Svårigheter att röra axeln 2-3 veckor efter att den gått ur led hos en äldre patient kan bero på en axillarisnervskada, en rotatorcuff ruptur eller en fraktur som missats på röntgen.
Bankartskada
Fastsytt labrum
Suturankare
Hill-Sachs skada: När ledhuvudets baksida får en skada efter en axelluxation kallar man skadan för en Hill-Sachs skada. Skadan uppkommer genom att det mjuka ledhuvudets baksida har skadats av ledskålens hårda framkant. Det blir som en grop i ledhuvudet. Oftast är denna grop i ledhuvudet inte speciellt stor.
Men har axeln varit luxerad en längre tid så har också ledskålens hårda kant legat och skavt på ledhuvudet, då blir gropen både djupare och större.
Stora Hill-Sachskador som lätt hakar i ledskålens kant (”engaging”) kan ibland vara viktiga att uppmärksamma. Små Hill-Sachs skador (”non-engaging”) spelare inte så stor roll.
När ledhuvudet balanserar i ledskålen kan stora gropar (Hill-Sachs skador) leda till att gropen i ledhuvudet hakar fast i ledskålens kant och axeln hoppar ur led.
Remplissage: Vid stora Hill-Sachs skador hos väldigt aktiva patienter brukar man sy ned en sena (infraspinatussenan) i gropen. Det gör att gropen fylls ut av senan så ledskålens kant inte längre kan haka i gropen så axeln hoppar ur led. Denna operation kallas för ”Remplissage”.
Efter en operation av en axel som hoppar ur led (artroskopiska Bankart) och en stor Hill-Sachs skada (engaging), blir resultatet bättre om en Remplissage utförs samtidigt. Forskning visar att när man utför en Bankart operation + Remplissage hos högaktiva individer så minskar risken för nya luxationer dramatiskt.
Efter en operation av en axel som hoppar ur led (artroskopiska Bankart) och en stor Hill-Sachs skada (engaging), blir resultatet bättre om en Remplissage utförs samtidigt. Forskning visar att när man utför en Bankart operation + Remplissage hos högaktiva individer så minskar risken för nya luxationer dramatiskt.
Svårigheter att röra axeln 2-3 veckor efter att den gått ur led hos en äldre patient kan bero på en axillarisnervskada, en rotatorcuff ruptur eller en fraktur som missats på röntgen.
”Medfödd” instabilitet (multidirektionell instabilitet); Det finns olika grader och riktningar av denna typ av instabilitet. Det är inte ovanligt att man har problem med bägge axlarna. Axelleden känns lös och glider lätt iväg vid framför allt lyftande rörelser. Ibland framkallar detta smärta.
Det kan vara svårt att tvätta håret eller klia sig i nacken utan att få ont. Axeln kan gå ur led efter ett mycket litet trauma och detta brukar leda till att problemen förvärras. Denna typ av instabilitet beror på att ledkapseln och dess ledband inte har den stramhet som krävs för att kunna hålla axelleden stabil. Ledkapsel är för sladdrig. En välutvecklad axelmuskulatur kan dock kompensera för en sladdrig ledkapsel.
Behandlingen är först och främst stabiliserande styrketräning av de muskler som omger axelleden. Denna träning är förvånansvärt effektiv, men tar lång tid. Är besvären uttalade, med upprepade ”glidningar”, luxationer eller kronisk smärta erbjuds patienten operation. Operationen går ut på att strama upp de sladdriga ledbanden och minska ledkapselns volym (kapselshift).
Axelluxation hos äldre patienter (över 40 år)
En axelluxation hos en patient äldre än 40 år medför ökade risker för skador på rotatorcuff, ledskål, ledhuvud och övergående skador på axillaris nerven.
Yngre och äldre patienter får intre riktigt samma typer skador efter att axeln gått ur led. Efter 40-års åldern minskar andelen labrumskador efter en axelluxation.
Man diskuterar främre och bakre stabiliserande strukturer i axelleden. Främre stabiliserande strukturer går sönder vid axelluxationer hos yngre patienter. Bakre stabiliserande strukturer (Supraspinatussenan, tuberculum majus) går sönder vid axelluxationer hos äldre patienter.
De äldre patienter som drabbas av recidiverande instabilitet har oftast en skada på någon av de främre stabiliserande strukturerna (labrum, glenoidfraktur, ledkapseln eller subscapularissenan) i kombination med de bakre stabiliserande strukturerna.
Svårigheter att röra axeln 2-3 veckor efter att den gått ur led hos en äldre patient kan bero på en axillarisnervskada, en rotatorcuff ruptur eller en fraktur som missats på röntgen.
Efter en axelluxation hos en äldre patient är problem med en rotatorcuffruptur betydligt vanligare än problem med återkommande instabilitet.
Incidensen rotatorcuffruptur hos patienter äldre än 40 år efter en primär luxation av axelleden har uppgivits ligga mellan 40-85% [2,3,4].
Frekvensen recidiverande instabilitet i åldersgruppen över 40 år har i olika studier visat sig vara mellan 0-14% [5,6,7]. En svensk multicenterstudie visade att behovet av stabiliserande kirurgi minskade med patientens ålder och att 90% av patienterna redan i åldersgruppen 35-40 år var stabila efter 25 år [8] efter icke-kirurgisk behandling.
Det är sannolikt att en patient med ett kvarstående smärttillstånd av en rotatorcuffruptur efter en primär axelluxation förbättras av en sutur av den skadade senan. Ytterligare åtgärder som labrumsutur kommer inte på ett signifikant sätt reducerar den redan tidigare låga risken för recidiv av instabilitet.
Referenser
- Gumina, S., och F. Postacchini. ”Anterior dislocation of the shoulder in elderly patients”. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume 79, nr 4 (1997): 540–543.
- Simank, H.-G., G. Dauer, S. Schneider, och M. Loew. ”Incidence of Rotator Cuff Tears in Shoulder Dislocations and Results of Therapy in Older Patients”. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 126, nr 4 (08 september 2005): 235–40.
- Pevny, T., R. E. Hunter, och J. R. Freeman. ”Primary Traumatic Anterior Shoulder Dislocation in Patients 40 Years of Age and Older”. Arthroscopy 14, nr 3 (01 april 1998): 289–94. https://doi.org/10.1016/S0749-8063(98)70145-8.
- Rowe, Carter Redd. ”Prognosis in Dislocations of the Shoulder”. J Bone Joint Surg Am 38, nr 5 (01 oktober 1956): 957–77.
- McLaughlin, Harrison L., och William U. Cavallaro. ”Primary anterior dislocation of the shoulder”. The American Journal of Surgery 80, nr 6 (15 december 1950): 615–21. https://doi.org/10.1016/0002-9610(50)90581-2.
- Simonet, W. T., och R. H. Cofield. ”Prognosis in Anterior Shoulder Dislocation”. The American Journal of Sports Medicine 12, nr 1 (februari 1984): 19–24.
- Hovelius, Lennart, Anders Olofsson, Björn Sandström, Bengt-Göran Augustini, Lars Krantz, Hans Fredin, Bo Tillander, m.fl. ”Nonoperative Treatment of Primary Anterior Shoulder Dislocation in Patients Forty Years of Age and Younger”. The Journal of Bone & Joint Surgery 90, nr 5 (01 maj 2008): 945–52. https://doi.org/10.2106/JBJS.G.00070.
Artroskopi knä
Axelspecialist
Kallelse för operation