Kalkaxel – peritendinitis calcarea

Sammanfattning

Kalkaxel är en smärtsam axelsjukdom som beror på att förkalkningar bildas i axelledens senmanschett (rotatorcuffen). Många patienter tillfrisknar och förkalkningarna försvinner med tiden.

En liten andel patienter drabbas av en kronisk smärta med nedsatt funktion i axelleden och försämrad livskvalitet, utan att förkalkningarna försvinner.

Hur vanligt är det med förkalkningar?

Kvinnor drabbas oftare än män av kalkaxel och sjukdomen debuterar i 30-60 års åldern. Sjukdomen blir allt ovanligare med stigande ålder.
Det är vanligare att personer som drabbas av kalkaxel arbetar med armarna i inåtrotation och lätt lyfta ut från sidorna (abduktion)

Förkalkningar i rotatorcuffens muskelsenor kan man hitta hos 3-20 % av friska personer [1,2,3]. Närmare 7 % av patienter som söker för axelsmärtor har dock en förkalkning i sin onda axel [4].

Små förkalkningar i rotatorcuffen är inte ovanliga. Små förkalkningar är oftast inte direkt kopplade till en sjukdom. En studie visar att man kan hitta förkalkningar i rotatorcuffen hos 6,5% av symptomfria individer och hos 7,5% av individer med symptom från axelleden (Welfing, 1964).

Orsakerna till utfällningar av kalk inuti rotatorcuffen är oklara. En traditionell åsikt är att förkalkningarna är en del av en långsam nedbrytning av rotatorcuffen [4].
En annan åsikt är förkalkningarna uppkommer genom en slags felprogrammering av annars friska celler. Själva celldelningen  går snett (metaplasi). Istället för att det bildas celler som normalt förekommer i senvävnaden så bildas celler som producerar kalk [6,7].

I den kliniska vardagen förknippar man sällan en degeneration i rotatorcuffen med en förkalkning. Tvärtom, förkalkningar är oftast associerade med en för övrigt frisk axel, vilket talar för metaplasihypotesen.

En del grundvetenskapliga data stödjer metaplasihypotesen. En möjlig orsak kan vara att en nedsatt syresättning av senvävnaden skapar en metaplasi och mastcells proliferation [8].
Vid kalkaxel kan man se en tiofaldig ökning av just de inflammatoriska mastcellerna [9].

Mastcellerna utsöndrar histamin som i sin tur stimulerar nybildning av vissa typer av celler som producerar kalk. Djurförsökstudier visar att vissa histaminhämmare (H2-blockerare) kan minska förkalkningar i senvävnad [10].
En studie på 16 patienter i Japan visade en förbluffande bra effekt vid kalkaxel av en vanlig magsårsmedicin (H2-blockerare) [11]. Denna studie har inte gått att upprepa, men kopplingen mellan inlammatoriska celler och förkalkningar i senvävnad ger ändå en bra förklaring till varför en kortisoninjektioner brukar fungera bra vid kalkaxel.

UTREDNING

Förkalkningar syns oftast bäst på en vanlig röntgen. En vanlig ultraljudsundersökning av blodflödet kring förkalkningen (color doppler) kan mer specifikt säga i vilket stadium förkalkningen befinner sig [18]. En magnetkameraundersökning har ett begränsat värde om förkalkningarna på röntgenbilderna eller under ultraljudsundersökningen.

BEHANDLINGAR

Sjukgymnastik: Uppemot 70% av patienterna blir bättre inom 6 månader av sjukgymnastik och inflammationsdämpande tabletter (Ogon 2009, Cho 2010).

Kortisoninjektion vid akut kalkaxel

https://youtu.be/Yr2U7GyywZQ

Vid stora förkalkningar och mycket starka smärtor (akut kalkaxel) ser man många gånger en dramatisk förbättring av symptomen efter en kortisoninjektion.
Sannolikt är effekten av kortisoninjektionen begränsad vid små förkalkningar.

Stötvågsbehandling: Flera studier visar att stötvågsbehandling kan fungera bra vid kalkaxel. Detta är dock ingen behandling som de flesta axelspecialister har en möjlighet att utföra. Det finns dock många sjukgymnaster som har tillgång stötvågsbehandling. Det finns en liten risk för att smärtan ökar efter en stötvågsbehandling

Operation: Operation är ett alternativ vid långvarig stark smärta ( 6 mån) som inte förbättras av sjukgymnastik. Men man måste inte operera bort en förkalkning. Förkalkningar i rotatorcuffen är ett godartat övergående tillstånd, som normalt sett opereras vid en långvarig och betydande sänkning av livskvalitén

Om du inte vaknar av smärtor och kan arbeta obehindrat så är det oftast bättre att vänta något år och låta förkalkningen försvinna av sig självt. Sjukgymnastik minskar risken för att sjukdomen förvärras och övergår i andra tillstånd som impingement eller frozen shoulder.

Uppemot 70% av patienter med en smärtsam kalkaxel förbättras med olika typer av icke-kirurgiska behandlingar [19] som inflammationsdämpande medicin, sjukgymnastik, kortisoninjektion eller stötvågsbehandling [20,21].

Patienter med fökalkningar i bägge axlarna, i främre del av supraspinatussenan eller stora förkalkningar har sämre prognos [22].

God prognos

God prognos

* Förkalkningar i bakre rotatorcuffen
* Små spridda förkalkningar.
* Ultraljudsundersökning visar ”genomskinliga” förkalkningar.

Mindre god prognos

* Förkalkningar i främre rotatorcuff (supraspinatussenan)
* Stora homogena förkalkningar
* Ultraljudsundersökning visar ”ogenomskinliga” förkalkningar

Referenser

1.Bosworth BM (1941) CALCIUM DEPOSITS IN THE SHOULDER AND SUBACROMIAL BURSITIS: A SURVEY OF 12,122 SHOULDERS. JAMA 116:2477–2482

2.Depalma AF, Kruper JS (1961) Long-term study of shoulder joints afflicted with and treated for calcific tendinitis. Clin Orthop 20:61–72

3.Refior HJ, Krödel A, Melzer C (1987) Examinations of the pathology of the rotator cuff. Arch Orth Traum Surg 106:301–308

4.McLaughlin HL (1946) Lesions of the Musculotendinous Cuff of the Shoulder: III. Observations on the Pathology, Course and Treatment of Calcific Deposits. Annals of Surgery 124:354

5.Gosens T, Hofstee D-J (2009) Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and management. Current rheumatology reports 11:129–134

6.Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA (1976) Calcifying tendinitis: a new concept of its pathogenesis. Clin Orthop Relat Res 164–168

7.Uhthoff HK, Loehr JW (1997) Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg 5:183–191

8.Freeman TA, Parvizi J, Dela Valle CJ, Steinbeck MJ (2010) Mast cells and hypoxia drive tissue metaplasia and heterotopic ossification in idiopathic arthrofibrosis after total knee arthroplasty. Fibrogenesis & Tissue Repair 3:17

9.Hackett L, Millar NL, Lam P, Murrell GAC (2016) Are the Symptoms of Calcific Tendinitis Due to Neoinnervation and/or Neovascularization? The Journal of Bone & Joint Surgery 98:186–192

10.Yamamoto K, Hojo H, Koshima I, Chung U, Ohba S (2012) Famotidine suppresses osteogenic differentiation of tendon cells in vitro and pathological calcification of tendon in vivo. Journal of Orthopaedic Research 30:1958–1962

12. Maier M, Maier-Bosse T, Veihelmann A, Pellengahr C, Steinborn M, Kleen M, Schulz CU (2003) Observer variabilities of radiological classifications of calcified deposits in calcifying tendinitis of the shoulder. Acta orthopaedica belgica 69:222–225

13. Maier M, Schmidt-Ramsin J, Glaser C, Kunz A, Küchenhoff H, Tischer T (2008) Intra-and interobserver reliability of classification scores in calcific tendinitis using plain radiographs and CT scans. Acta Orthop\a edica Belgica 74:590

14. Maier M, Maier-Bosse T, Schulz CU, Steinborn M, Schmitt CA, Kleen M, Stäbler A (2003) Inter and intraobserver variability in DePalma’s classification of shoulder calcific tendinitis. J Rheumatol 30:1029–1031

15. Gärtner J, Simons B (1990) Analysis of calcific deposits in calcifying tendinitis. Clin Orthop Relat Res 111–120

16. Molé D, Kempf JF, Gleyze P, Rio B, Bonnomet F, Walch G (1993) [Results of endoscopic treatment of non-broken tendinopathies of the rotator cuff. 2. Calcifications of the rotator cuff]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 79:532–541

17.Patte D, Goutallier D (1988) [Periarthritis of the shoulder. Calcifications]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 74:277–278

18. Chiou H-J, Chou Y-H, Wu J-J, Hsu C-C, Huang D-Y, Chang C-Y (2002) Evaluation of calcific tendonitis of the rotator cuff: role of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 21:289–295; quiz 296–297

20. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, et al (2003) Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: A randomized controlled trial. JAMA 290:2573–2580

21. Cacchio A, Paoloni M, Barile A, Don R, Paulis F de, Calvisi V, Ranavolo A, Frascarelli M, Santilli V, Spacca G (2006) Effectiveness of Radial Shock-Wave Therapy for Calcific Tendinitis of the Shoulder: Single-Blind, Randomized Clinical Study. PHYS THER 86:672–682