Nyckelbenet ur led

urledvridning av nyckelbensleden

Grad I

Vid en grad 1 luxation har ledkapseln själva yttre nyckelbensleden skadats. Man får en smärta och svullnad över den yttre nyckelbensleden.

Grad II

Vid en grad 2 skada av yttre nyckelbensleden kan man se en distinkt knöl över nyckelbensleden. Nyckelbensleden brukar också ömma kraftigt.

Grad III

Vid en grad 3 skada av ledbanden i den yttre nyckelbensleden har flera ledband gått helt av. Nyckelbenet rör sig fritt och har nätt och jämt glidit helt ur led.

Typ V

När nyckelbenet ”svävar fritt” över skulderbladet kallar man skada typ V.

Akut luxation typ III och V av akromioklavikularleden: 

Typ III skador: Det finns idag en omfattande dokumentation över fördelarna med att behandla en akut luxation i akromioklavikularleden grad III med sjukgymnastik. Närmare 90% av patienterna återfår full styrka och funktion inom ett år efter skadan.
Inom 3 månader återfår de flesta patienterna 80% av styrkan och inom ett år närmare 100% av styrkan. De flesta kan så småningom prestera på sin tidigare nivå vad gäller tunga lyft, bänkpress och armhävningar.

Det är dock vanligt att man ”felklassificerar” en typ V skada som typ/grad III skada. Det beror på att det som i den ena klassifikation (Tossy grad I-III) är en trea, kan vara en trea eller femma i den andra klassifikationen (Rockwood typ I-VI).
Ser man på röntgen att nyckelbensändan ligger långt från nyckelbensleden och ”svävar lite i luften”, så är det snarast en typ V skada.  Ser man på axelleden att det finns ett mer än 2 cm stort trappsteg över nyckelbensleden är det sannolikhet en typ V skada. Kan man enkelt få nyckelbenet på plats genom att luta armen mot ett armstöd så är det sannolikt en grad III skada.

Typ V skador: Vid större felställningar i nyckelbensleden fungerar det ganska bra att först prova sjukgymnastik, även i en grupp patienter med mycket höga krav på funktion och styrka [1]. Det finns egentligen inga studier entydigt visar att operation är det bästa alternativet vid akuta typ V skador. Resultatet efter en operation är sannolikt bäst om den utförs i nära anslutning till skadan. Även om man kallar skador som är mindre än 4 veckor gamla för akuta skador så pekar mycket på att resultatet efter en operation är bättre om dessa opereras inom någon vecka. Efter första veckan kan det vara bättre att vänta och se.
Omkring 60% av de patienter som behandlas med sjukgymnastik för en akut typ V skada kommer att inom 3-6 månader kunna prestera på hög nivå med sin axel.
Blir du inte bättre efter 2-3 månaders sjukgymnastik så är operation ett alternativ.

Vilka faktorer talar för operation?

• Typ V skada
• En uttalad kosmetisk trappstegsdefekt
• Tungt arbete med mycket lyft i huvudhöjd
• Ingen smärtreduktion under de första 2-3 månaderna

Vilka faktorer talar mot operation?

• Typ III skada
• Viktigt att snabbt återgå till arbete eller sport
• Minskande smärtor
• Välutvecklad muskulatur

Operation ger ett kosmetiskt bättre resultat, men hos uppemot en tredjedel av de opererade fallen kommer nyckelbenet helt eller delvis återigen glida ur led. Felställningen brukar dock bli mindre än den var från början. Nyckelbensleden brukar också bli stabilare. Resultaten efter operation är goda vad gäller smärta och funktion.

Sjukgymnastik

Statistik från en amerikansk fotbollsliga (NCAA) visar att återgång till spel inträffade i genomsnitt inom 12 dagar vid en skada på AC-leden typ I-II. Vid en typ III-V skada var återgång till spel i genomsnitt en månad. Var femte spelare med en typ III-V skada opererades.
Statistik från amerikanska militärkadetter (USMA) visar en något tidigare återgång till tjänst vid skador på akromioklavikularleden av typ I-II (10 dagar), men betydligt högre frekvens (70%) operationer av akromioklavikularledsskador typ III-IV. Den höga frekvensen operationer bland kadetterna med en skadad akromioklavikularled ledde också till en betydligt längre frånvaro från tjänst, jämfört med amerikanska fotbollsspelares återgång till spel [2,3,4].

Operation

Det finns idag ett stort antal tekniker beskrivna för att operera urledvridningar i yttre nyckelbensleden. Samtliga beskrivna tekniker för operation av en AC-luxation har olika typer av komplikationer.  I de flesta studier ligger den ”normala” komplikationsfrekvensen omkring 20-40%. De flesta av dessa komplikationer är lindriga och ger inga mätbara skillnader vad gäller smärta, styrka och funktion. Stora krafter verkar på den lilla nyckelbensleden. Att ledbanden töjer sig lite efter en operation får räknas som normalt.

”Hookplattan” är en teknik som har blivit allt mer populär de senaste åren. Det är en liten stålplatta med en krok på som hakar upp nyckelbenet mot akromion. Fördelarna med denna teknik är att den är kirurgisk relativt enkel och att en liknande teknik även används vid nyckelbensbrott. Hookplattan brukar vanligen avlägsnas efter 3 månader, vilket innebär en ny operation. Hos en idrottare kan man dock vänta till efter säsongen med att ta bort plattan.

Spännband kan opereras in för att spänna ned en akut AC-luxation. Tekniken är tekniskt krävande och har nästan lika goda resultat som hookplattan.

Sentransplantat och spännband, innebär att man tar en sena från baksidan av låret och använder för att ersätta de trasiga ledbanden mellan nyckelbenet och skulderbladet. Operationen är tekniskt krävande. En nackdel är att om man tar en sena från baksidan av låret på ex. en fotbollsspelare så kan detta påverka knäfunktionen.

Weaver-Dunn är en operation som innebär att man flyttar fästet för ett av axelledens ledband till nyckelbenet. Resultaten vad gäller smärta och funktion är likvärdiga andra tekniker, men risken är större att nyckelbenet skall glida ur led.

Randomiserade studier  över operation eller sjukgymnastik av akuta AC-luxationer:

McKee MD, Pelet S, Vincente MR. Operative versus nonoperative treatment of acute dislocation of the acromioclavicular joint: Results of a multicenter randomized, prospective clinical trial. Paper #91. Presented at the Orthopaedic Trauma Association Annual Meeting 2012. Oct. 3-6. Minneapolis

83 patienter med akut (Rockwood typ III, V) akromioklavikularledsluxation randomiserades till operation med ”hookplatta” (utan mjukdelsrekonstruktion) eller konservativ behandling. Ingen skillnad mellan den opererade gruppen eller den icke opererade gruppen kunde noteras vad gäller smärta och funktion.

I den grupp (40) som opererades så fann man att nyckelbenet helt (4) eller delvis (14) hade glidit ur led ett år efter operationen.

“Surgical repair with hook fixation did not improve shoulder outcome in acute (acromioclavicular) AC dislocations. Shoulder function and clinical outcomes were consistently good in both groups with a mean Constant score over 90 and a mean DASH score of approximately eight in both groups at 1 year,”

Kommentar: Eftersom konservativ behandling av akuta AC-luxationer fungerar utomordentligt bra så är det svårt att med någon typ av operation uppvisa ett behandlingsresultat som är bättre än att låta bli att operera denna skada i det akuta skedet. Konservativ behandling (att inte operera) ger en betydligt snabbare återgång till både arbete och idrott än vad man kan förvänta sig efter en operation.

Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. Journal of Bone & Joint Surgery – British Volume 1989;71(5):848–50.

Kommentar: (Typ III och V) Ovanstående studie visade ett något sämre resultat hos opererade patienter än hos icke-opererade patienter, både vid ett år och fyra år efter behandlingen. I den icke-opererade gruppen var samtliga patienter smärtfria efter 4 år. I den opererade gruppen hade 14% av patienterna kvarstående smärtor efter 4 år. Typ V skador hos unga bör sannolikt opereras. 

Imatani RJ, Hanlon JJ, Cady GW. Acute, complete acromioclavicular separation.  Journal of Bone &Joint Surgery- American Volume 1975;57(3):328–32.

Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled, randomized study.  Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume 1986;68(4):552–5.

Joukainen, Antti, Heikki Kröger, Lea Niemitukia, E. Antero Mäkelä, och Urho Väätäinen.  Results of Operative and Nonoperative Treatment of Rockwood Types III and V Acromioclavicular Joint Dislocation A Prospective, Randomized Trial With an 18- to 20-Year Follow-Up. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2, nr 12 (12 januari 2014):