Impingement – inklämd sena

Rotatorcuffen är en manschett av fyra senor som omsluter ledhuvudet. Rotatorcuffens tre viktiga muskler är:Supraspinatus – lyfter armen.
Infraspinatus – roterar armen utåt.
Subscapularis – roterar armen inåt.Viktiga funktioner för rotatorcuffen:

• att rotera ledhuvudet i ledskålen
• att suga fast ledkulan mot ledskålen
• att stabilisera ledhuvudet i mitten av ledskålen

ORSAKER

Impingement är  en typisk smärta som uppstår när rotatorcuffen och slemsäcken i axelleden börjat göra ont vid lyftande rörelser. Impingement kan uppkomma av många olika orsaker. De vanligaste orsakerna är dålig muskulär kontroll av skulderbladet och axelleden,  eller att skulderbladets översta del (akromion) har fått en böjd form.

Akromions form delas upp i tre typer. Typ 1 är platt, typ 2 har en liten bensporre och typ 3 har en större bensporre. Patienter med impingement och små bensporrar (typ 2 akromion) blir oftast bra på sjukgymnastik, medans sjukgymnastik fungerar dåligt på patienter med lite större bensporrar (typ 3 akromion).

SYMPTOM

Normal bursa:
Artroskopisk operation som visar det normala utrymmet mellan supraspinatussenan och akromion.

Impingement:
Vid impingement kläms bursan/supraspinatussenan åt under akromion.

Efter operation:
Förträngningen under akromion har frästs bort.

BEHANDLINGAR

Sjukgymnastik och operation är båda bra behandlingar vid en enkel impingement. De flesta patienter blir bättre av att man tränar upp muskulaturen och finmotoriken i axelleden. De flesta patienter blir också bättre av att man genom en operation lättar på trycket över supraspinatussenan. Vid lätta till moderata smärtor är resultaten likvärdiga vad gäller sjukgymnastik jämfört med operation. En kortisoninjektion i slemsäcken kan ibland ge en snabb smärtlindring vid akuta smärtor i axelleden.
När det finns andra problem i axelleden som artros i nyckelbensleden, små skador på rotatorcuffen, instabilitet eller labrumskador bör behandlingen individualiseras.

Sjukgymnastik: En strukturerad sjukgymnastisk behandling kan inte bara bota ett stort antal patienter, utan kan också leda till en snabbare och enklare rehabilitering efter en eventuell operation. Sjukgymnastik är ett förstahandsval vid problematisk axelsmärta.

Läs mer om kortison

Kortison

Kortison är ett kroppseget hormon som kan dämpa inflammation. Långtidsverkande kortison kan man injicera runt leder. Endast en liten del av kortisonet når den övriga kroppen.

Den smärtstillande effekten av kortisoninjektionen är från några dagar till några veckor.

Biverkningar

Olika typer av ofarliga och lite obehagliga biverkningar är vanliga. Det största problemet med biverkningarna brukar vara oron över att det kan vara ”något farligt”, eller att det förväxlas med en allergisk reaktion.
Smärta: Kortisoninjektionen kan ibland ge starka smärtor dagen efter injektionen.
Hudrodnad: Uppemot 15 % av patienterna drabbas av en ofarlig rodnad av ansiktet som varar i 2-4 dagar.
Hudblekning: Detta syns mest på mörkhyade individer och drabbar området där injektionen utfördes.
Förhöjt blodsocker: Patienter med sockersjuka (Typ 1) bör kontrollera sitt blodsocker extra noggrant efter en injektion.
Infektion: En infektion efter en kortisoninjektion är mycket ovanlig, men kan inträffa. Feber, illamående och sjukdomskänsla några dagar efter injektionen är vanliga tecken på en infektion. 

Kortisoninjektion: En enstaka injektion av kortison i axelledens slemsäck fungerar utmärkt för att ställa rätt diagnos och dämpa en akut smärta. Upprepade kortisoninjektioner kan inte lösa grundläggande problem som instabilitet, dålig motorisk kontroll eller problem med en stor bensporre i axelleden. Effekten av en kortisoninjektion börjar märkas efter ett par dagar och varar vanligen några veckor.

Operation: Vid långvarig, kronisk impingement (> 6 månader) som stör din nattsömn, försämrar din livskvalitet eller påtagligt sänker din förmåga att arbeta så brukar man rekommendera operation.

Vid kortvarig impingement (< 6 mån.), lätta till moderata smärtor och utan väsentligen störd nattsömn så är det tveksamt om operation ger bättre resultat än sjukgymnastik.
Flera studier visar likvärdiga resultat när man jämför sjukgymnastik med operation av impingement. Efter 2 år är ungefär 65 % av patienterna helt smärtfria, efter 5 år är 75 % av patienterna helt smärtfria oavsett om de behandlats med sjukgymnastik eller operation.
Operation av impingement är en bra behandling vid långvariga starka smärtor med en påtagligt sänkt livskvalitet.

Artroskopi
Med hjälp av små hål i huden, en videokamera och speciella smala instrument, kan man se och operera i en led.

Operation
Operationen går ut på att suga ut den ärriga och förtjockade slemsäcken samt slipa ned bensporren på akromions främre kant så akromion rätas ut.

Vilka patienter opereras?

• Stark nattlig smärta
• Smärtor varje gång du använder axeln
• Ont i mer än 6 månader
• Ingen effekt av rehabilitering

Vilka patienter rehabiliteras?

• Lätt nattlig smärta
• Ont ibland
• Ont i mindre än 6 månader
• Ingen genomförd rehabilitering

Vila, sjukskrivning och smärtstillande mediciner är ineffektiva behandlingsmetoder vid impingement.

according to the best-evidence synthesis, however, there is no evidence from the available randomized controlled trials for differences in outcome in pain and shoulder function between conservatively and surgically treated patients with subacromial impingement syndrome

Dorrestijn et al. 2009

---

KALKAXEL

• Akut kalkaxel:
  En akut kalkaxel kan ge svåra smärtor. Den kraftigt nedsatt rörligheten liknar den vid frozen shoulder. Till skillnad mot frozen shoulder så går det oftast att lirka upp handen mot ryggen.

• Tömning av kalk
  Vid en artroskopisk operation av kalkaxel kan man tömma rotatorcuffens senor på förkalkningar.

Peritendinitis calcarea: Kalkaxel är en form av impingement där förkalkningar i rotatorcuffen skapar en inflammation och svullnad i axelledens stora slemsäck (bursa subakromiale) och en omkringliggande svullnad av muskelsenan där förkalkningen är belägen.

Det finns ingen koppling mellan kalkaxel och åderförkalkning. Kalkaxel är normalt sett ett ofarligt tillstånd.
Förkalkningar i axelns roterande senor (rotatorcuff) har ett cykliskt förlopp.

Förloppet består av 3 olika faser; nybildning, inkapsling och resorbering. I början av förloppet bildas en stel gipsliknande massa som så småningom övergår till en flytande tandkrämsliknande pasta.
Kalket löses vanligen upp av blodkärl som bildas runt kalket. I slutet av dess livscykel kan tryckökningen i den inkapslade förkalkningen ibland utlösa en ”akut kalkaxel”, ett synnerligen smärtsamt tillstånd. En slags böld av kalk har bildats i någon av rotatorcuffens senor.

Referenser

Lottning mellan sjukgymnastik och operation av impingement stadium 1-2 visar likvärdiga resultat

• Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up.
• No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome
• Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years’ follow-up in a prospective, randomized study.
• Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial.
• Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up.

Kommentar: Ovanstående studier visar att nuvarande behandlingsrekommendationer är adekvata. En strukturerad rehabilitering fungerar som enda behandling i 60-70 % av fallen. De som inte blir bättre av sjukgymnastik kan erbjudas operation. Att endast ge patienten smärtstillande behandling, sjukskrivning eller ingen behandling alls fungerar dåligt.

Olika typer av sjukgymnastik
Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study

Kortisoninjektion

Tejpning
Does Scapula Taping Facilitate Recoveryfor Shoulder Impingement Symptoms? A Pilot Randomized Controlled Trial