Rehabilitering efter operation av avsliten bröstmuskel (pectoralis major sutur)

1.0 Inledning och protokoll / principer

Rupturer av pectoralis major senan, en tidigare ovanlig skada, har blivit allt vanligare under de senaste decennierna. Denna ökning är ofta kopplad till den växande populariteten av styrketräning, där skadan typiskt sett inträffar under tung belastning, särskilt under den excentriska (bromsande) fasen av en muskelkontraktion. För aktiva individer och idrottare har kirurgisk reparation visat sig ge överlägsna resultat jämfört med icke-operativ behandling, specifikt gällande återfående av styrka, funktion och kosmetiskt utseende. Syftet med detta rehabprotokoll är att tillhandahålla ett strukturerat, evidensbaserat rehabiliteringsprotokoll i fyra faser. Protokollet är utformat för att vägleda fysioterapeuter och ortopedisk vårdpersonal i att leda patienter från omedelbar postoperativ vård till en säker återgång till full aktivitet.

1.1 Grundläggande Principer

Detta protokoll bygger på följande kärnprinciper som säkerställer en trygg och effektiv rehabilitering:

• Fasbaserad Progression: Rehabiliteringen är indelad i distinkta faser. Varje fas har specifika mål och kriterier som måste uppnås innan patienten kan avancera till nästa steg, vilket säkerställer att belastningen ökas systematiskt i takt med vävnadens läkning.

• Skydd av Reparationen: Den främsta prioriteringen under hela processen är att skydda den kirurgiska reparationens integritet. Detta kräver en noggrann balans mellan progressiv belastning för att stimulera läkning och adekvat vila för att undvika överbelastning av den reparerade senan.

• Klinisk Bedömning: Då den exakta töjningstoleransen för en reparerad pectoralis-sena inte är fullt känd, måste progressionen baseras på klinisk bedömning, tidslinjer för vävnadsläkning och patientens individuella beredskap, snarare än en rigid tidsplan.

• Funktionellt Fokus: Det slutgiltiga målet är att återställa full, obegränsad funktionell aktivitet – från dagliga sysslor till idrott på hög nivå. Detta uppnås genom att systematiskt återfå fullt rörelseomfång, styrka och neuromuskulär kontroll.

För att kunna skräddarsy rehabiliteringen är det avgörande att först förstå de kirurgiska överväganden som påverkar läkningsprocessen.

2.0 Pre-Rehabiliteringsöverväganden

En framgångsrik rehabilitering börjar med en förståelse för de individuella faktorer som påverkar varje enskild patient. Tidslinjen och specifika restriktioner i protokollet kan behöva justeras baserat på kirurgiska variabler och patientens kliniska presentation. Att beakta dessa faktorer är avgörande för att anpassa protokollet och optimera resultatet.

2.1 Kirurgiska Faktorer

Typen av kirurgisk reparation påverkar direkt tidsramarna för mjukdelsläkning. En reparation där senan fästs direkt i ben (sen-till-ben) har andra förutsättningar än en suturering av sena mot sena (sen-till-sen). Klinisk erfarenhet tyder på att reparationer som involverar suturering direkt i muskelvävnad kan vara mer känsliga på grund av den begränsade förmågan att få ett starkt suturfäste i mjuk muskelvävnad. Dessa fall kan kräva en mer konservativ strategi med längre tidsbegränsningar för att säkerställa en hållbar läkning.

2.2 Klinisk Presentation vid Initial Bedömning

Den klassiska kliniska bilden av en pectoralis major-ruptur är oftast tydlig vid fysisk undersökning och inkluderar vanligtvis följande fynd:

• Förlust av det främre axillärvecket (vecket mellan bröst och arm).

• Synlig asymmetri i bröstväggen, som blir extra tydlig vid en isometrisk kontraktion (t.ex. när patienten pressar handflatorna mot varandra i en ”böneposition”).

• Minskad styrka, framför allt vid inåtrotation av armen.

Med en tydlig bild av patientens utgångsläge kan den aktiva rehabiliteringen påbörjas enligt den första fasens riktlinjer.

3.0 Fas I: Omedelbar Postoperativ Fas (Vecka 0–3)

Denna initiala fas är helt dedikerad till att ge maximalt skydd åt den reparerade vävnaden. Målet är att skapa optimala förhållanden för läkning samtidigt som man minimerar de negativa effekterna av immobilisering, såsom smärta, svullnad och bildandet av ärrvävnad som kan begränsa rörligheten.

3.1 Mål

1. Skydda den läkande vävnaden.

2. Minska postoperativ smärta och svullnad.

3. Begränsa effekterna av immobilisering.

3.2 Restriktioner och Tillåtna Aktiviteter

• Immobilisering: Patienten ska använda en armslinga (axellås) kontinuerligt i 6 veckor för att skydda reparationen och hålla armen i ett avlastat läge.

• Rörelseomfång (ROM) för Axeln: Ingen aktiv eller passiv rörelse i axelleden är tillåten under de första 2 veckorna för att låta den initiala läkningen ske ostört.

• Tillåtna Rörelser: Aktivt rörelseomfång (AROM) för armbåge, handled och hand ska uppmuntras regelbundet för att bibehålla rörlighet och cirkulation i den distala extremiteten.

• Konditionsträning: Lätt aerob träning, såsom att använda en stationär cykel, kan fortsätta. Aktiviteter som löpband eller crosstrainer bör dock undvikas på grund av risken för fall, vilket kan leda till en oavsiktlig och skadlig belastning på axeln.

Efter denna initiala 2-veckorsperiod av strikt vila, påbörjas en försiktig, passiv mobilisering enligt riktlinjerna i nästa fas.

3.3 Hantering av Smärta och Ödem

För att hantera postoperativ smärta och svullnad rekommenderas regelbunden användning av kryoterapi (kyla). Elektrisk stimulering kan också vara ett effektivt komplement för att minska dessa symtom och underlätta patientens komfort.

Efter denna period av strikt skydd övergår rehabiliteringen till att försiktigt återintroducera rörelse i axelleden.

4.0 Fas II: Tidig Skyddad Mobiliseringsfas (Vecka 4–6)

Denna fas markerar en viktig övergång från strikt immobilisering till en gradvis och kontrollerad introduktion av rörelse. Huvudfokus ligger på att återställa passivt rörelseomfång och initiera en mycket lätt muskelaktivering utan att äventyra den läkande senan.

4.1 Mål

1. Gradvis öka passivt rörelseomfång (PROM) inom säkra gränser.

2. Främja läkning av den reparerade vävnaden.

3. Motverka muskelatrofi.

4.2 Progression av Rörelseomfång (ROM)

Progressionen av passivt rörelseomfång måste ske försiktigt och enligt fastställda riktlinjer för att inte överbelasta reparationen. Följande tabell anger de rekommenderade målen per vecka.

Riktlinjer för Progression av Passivt Rörelseomfång (PROM)

Dessa riktlinjer representerar en konservativ och säker progression. Det är dock värt att notera att individuell progression kan variera. En fallstudie av Da et al. på en CrossFit®-utövare visade en snabbare återhämtning, där patienten uppnådde 138° flexion och 90° abduktion redan vecka 4. Detta understryker vikten av att basera progressionen på klinisk bedömning och patientens individuella respons.

4.3 Terapeutiska Övningar

• Avvänjning från Slinga: Patienten kan börja avvänja sig från slingan under vecka 3.

• Isometriska Övningar: Lätta, submaximala isometriska övningar (statiska spänningar) för rotatorcuffen och skulderbladsmuskulaturen kan introduceras. Det är ytterst viktigt att isometriska övningar som direkt aktiverar pectoralis major (såsom inåtrotation och flexion) undviks i början av denna fas.

• Skapulär Kontroll: Mot slutet av fasen (cirka vecka 5) kan aktiva isotoniska övningar för skulderbladet påbörjas för att återfå postural kontroll och stabilitet.

• Ärrvävnadsbehandling: När såren är helt läkta bör tekniker för ärrvävnadsmobilisering introduceras. Detta hjälper till att förhindra att ärret växer fast i underliggande vävnad (adhesioner) och förbättrar det kosmetiska resultatet.

Från denna grund av passiv mobilisering och lätt aktivering är patienten nu redo att gå vidare till aktiv rörelse och påbörja en mer strukturerad styrketräning i nästa fas.

5.0 Fas III: Måttlig Styrkefas (Vecka 7–12)

Denna fas är en kritisk period för att återställa full ledrörlighet och påbörja ett strukturerat styrkeuppbyggnadsprogram. Målet är att gå från isometriska till isotoniska (dynamiska) övningar samtidigt som man säkerställer korrekta rörelsemönster och god neuromuskulär kontroll.

5.1 Mål

1. Uppnå och bibehålla fullt aktivt och passivt rörelseomfång.

2. Främja fortsatt läkning och remodellering av vävnaden.

3. Gradvis öka muskelstyrka och uthållighet.

5.2 Rörlighet och Arthrokinematik

Målet är nu att uppnå fullt rörelseomfång. Det är avgörande att normalisera den glenohumerala arthrokinematiken (ledens glidrörelser) genom manuella mobiliseringstekniker, såsom anterior, inferior och posterior glidning. Ett vanligt kompensatoriskt rörelsemönster är ”scapular hiking”, där patienten höjer hela skuldran istället för att röra armen i axelleden. Detta indikerar en muskulär obalans som omedelbart måste åtgärdas för att undvika framtida impingement-problematik.

5.3 Progression av Styrketräning

• Pectoralis Major Isometri: Submaximala isometriska övningar för pectoralis major kan nu introduceras. Dessa bör initialt utföras i en förkortad position (med armen adducerad/intill kroppen) och gradvis utvecklas mot en neutral position.

• Isotonisk Träning: Övergången till dynamisk träning inleds med progressiva gummiband och utvecklas vidare till PNF-diagonala mönster (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) för att integrera flera muskelgrupper.

• Kondition: En överkroppsergometer (armcykel) är ett utmärkt verktyg för att bygga upp muskulär uthållighet i detta skede.

• Milstolpar för Styrka: Objektiva styrkemätningar som Limb Symmetry Index (LSI) är värdefulla för att följa progressionen. En fallstudie visade att patienten vid vecka 14 uppnådde LSI-värden på 85-98% i olika axelrörelser (t.ex. 97,6% för adduktion), vilket indikerar en hög grad av återhämtad styrka och kan tjäna som en användbar referenspunkt.

När en solid grund av rörlighet och grundstyrka har etablerats är det dags att gå vidare till avancerad, funktionell styrketräning och förbereda för återgång till mer krävande aktiviteter.

6.0 Fas IV: Avancerad Styrke- och Återgångsfas (Vecka 13–24+)

Den sista fasen är inriktad på att maximera styrka, kraft och uthållighet för att förbereda patienten för en säker återgång till alla tidigare yrkesmässiga, rekreations- och idrottsaktiviteter. Denna fas innebär mer aggressiv och funktionell träning som utförs under strikta riktlinjer för att undvika återfall.

6.1 Mål

1. Bibehålla fullt rörelseomfång och flexibilitet.

2. Maximera muskelstyrka, kraft och uthållighet.

3. Gradvis återintroducera sportspecifika och krävande aktiviteter.

6.2 Avancerad Träningsprogression

• Funktionell Styrka: Träningen utvecklas till att inkludera styrketräning med hantlar. Lätta, tvåhands submaximala plyometriska övningar, såsom bröstpass med medicinboll, kan introduceras för att träna explosivitet.

• Sportspecifik Träning: Övningarna ska bli alltmer specifika för patientens idrott eller yrke för att säkerställa att de funktionella krav som ställs i dessa aktiviteter uppfylls.

6.3 KRITISKA FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER OCH RESTRIKTIONER

För att förhindra en ny ruptur är det avgörande att följa nedanstående säkerhetsrestriktioner under denna avancerade fas:

• Bänkpress: Patienten ska inte lyfta mer än 50 % av sitt tidigare 1-repetitionsmaximum (1RM) i bänkpress förrän 6 månader efter operationen. Progressionen upp till denna 50 %-gräns måste ske gradvis under flera veckor.

• Pec-Dec och Flyes: Övningar som ”pec-dec” i maskin och ”flyes” med hantlar med tunga vikter bör undvikas helt i upp till 6 månader postoperativt. Dessa övningar placerar en extremt hög belastning på pectoralis-senan i ett utsträckt och sårbart läge.

6.4 Kriterier för Återgång till Aktivitet

För att en patient ska kunna återgå helt till obegränsad aktivitet måste följande kriterier vara uppfyllda:

• Fullt, smärtfritt rörelseomfång.

• Normaliserad styrka (jämfört med den oskadade sidan), verifierad genom manuell muskeltestning och/eller isokinetisk dynamometri.

• Tillfredsställande klinisk undersökning utan tecken på svaghet, instabilitet eller smärta vid provokation.

• Patientens psykologiska beredskap och självförtroende att återvända till sin aktivitet utan rädsla för en ny skada.

Agarwalla, Avinesh, Anirudh K. Gowd, Joseph N. Liu, m.fl. 2021. ”Return to Work After Pectoralis Major Repair”. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 9 (12): 23259671211045635. https://doi.org/10.1177/23259671211045635.

Da Silva, Lucas Gomes, Rafael Marques Ferrer, José Roberto De Souza, Mauro E.C. Gracitelli, och Leonardo Luiz Barretti Secchi. 2022. ”Rehabilitation After Surgical Treatment of Pectoralis Major Rupture in a CrossFit® Practitioner: A Case Report”. International Journal of Sports Physical Therapy 17 (4). https://doi.org/10.26603/001c.35720.

Manske, Robert C., och Dan Prohaska. 2007. ”Pectoralis Major Tendon Repair Post Surgical Rehabilitation”. North American Journal of Sports Physical Therapy : NAJSPT 2 (1): 22–33.