Rehabilitering efter operation av avsliten bröstmuskel (pectoralis major sutur)

Den klassiska bilden av en pectoralis major ruptur är oftast tydlig vid fysisk undersökning och inkluderar vanligtvis följande fynd:

• Grop i bröstmuskeln, som blir extra tydlig vid en kontraktion (t.ex. när patienten pressar handflatorna mot varandra i en ”böneposition”)
• Förlust av det främre armhålevecket
• Minskad styrka vid bänkpress-armhävningar

Rupturer av pectoralis major senan är ofta kopplad till styrketräning, där skadan typiskt sett inträffar under tung belastning vid den excentriska (bromsande) fasen av en muskelkontraktion. För aktiva individer och idrottare har kirurgisk reparation visat sig ge bättre resultat jämfört med ickeoperativ behandling avseende styrka, funktion och kosmetiskt utseende. Vårt evidensbaserade rehabiliteringsprotokoll efter operation av akuta skador har fyra faser, från postoperativ vård till en säker återgång till full aktivitet.

Grundläggande Principer

• Fasbaserad Progression: Rehabiliteringen är indelad i distinkta faser. Varje fas har specifika mål och kriterier som måste uppnås innan patienten kan avancera till nästa steg.
• Skydd av Reparationen: Det viktigaste under läkningsprocessen är att skydda den kirurgiska reparationens integritet. Detta kräver en balans mellan belastning för att stimulera läkning och försiktighet för att undvika överbelastning av den reparerade senan.
• Klinisk/kirurgisk Bedömning: Den exakta hållfastigheten för en reparerad pectoralissena inte är fullt känd. Därför måste progressionen baseras på generella riktlinjer för vävnadsläkning och patientens typ av skada, snarare än en rigid tidsplan.
• Funktionellt Fokus: Det slutgiltiga målet är att återställa full, obegränsad funktionell aktivitet – från dagliga sysslor till idrott på hög nivå. Detta uppnås genom att systematiskt återfå fullt rörelseomfång, styrka och neuromuskulär kontroll.

Kirurgiska faktorer

Olika kirurgiska typer av pectoralissutur påverkar mjukdelsläkning. Ex. en äldre skada kan vara svårare att mobilisera fullt ut än en färsk skada. En partiell skada kan vara svårare att mobilisera än en komplett skada. En brygga av sentransplantat kan ge en starkare sensutur än att sy senan direkt mot överarmsbenet.

Fas I: Omedelbar postoperativ fas (vecka 0–3)

Under den första fasen maximerar man skyddet åt den reparerade vävnaden. Målet är att skapa optimala förhållanden för läkning samtidigt som man minimerar de negativa effekterna av immobilisering

• Skydda den läkande vävnaden.
• Minska postoperativ smärta och svullnad.
• Begränsa effekterna av immobilisering

Restriktioner och tillåtna aktiviteter

• Immobilisering i axellås 4-6v: Patienten ska använda en armslinga (axellås) i 4 till 6 veckor för att skydda reparationen.
• Rörelseomfång (ROM): Ingen aktiv eller passiv rörelse i axelleden är tillåten under de första 2 veckorna.
• Tillåtna Rörelser: Rörelser i armbåge, handled, hand och fingrar minskar svullnaden i armen och fingrarna.
• Konditionsträning: Lätt aerob träning, ex. en stationär cykel går bra. Aktiviteter som löpband eller crosstrainer bör dock undvikas på grund av risken för fall.

Fas II: Tidig skyddad mobiliseringsfas (vecka 4–6)

Denna fas markerar en övergång från immobilisering till en gradvis introduktion av rörelse. Huvudfokus ligger på att öka passivt rörelseomfång och starta en mycket lätt muskelaktivering utan att äventyra den läkande senan.

Mål

• Gradvis öka passivt rörelseomfång (PROM) inom säkra gränser.
• Främja läkning av den reparerade vävnaden.
• Motverka muskelatrofi.
• Progression av rörelseomfång (ROM)

Progressionen av passivt rörelseomfång måste ske försiktigt och inom vissa gränser för att inte överbelasta reparationen. Följande tabell anger de rekommenderade målen per vecka.

Riktlinjer för progression av passivt rörelseomfång (PROM)

Dessa riktlinjer representerar en trygg och säker progression. Motsvarande rehabiliteringsprotokoll har använts vid Södermalms Ortopedi under många år, på ett stort antal patienter. Vår reruptur frekvens ligger under det som har rapporterats i litteraturen (3-5%) för operation av akuta pectoralisrupturer. Detta trots att vårt patientmaterial till stor del består av retraherade rupturer av äldre datum.

Det är dock värt att notera att individuell progression kan variera. En fallstudie av Da Silva et al. (2022) på en CrossFit®-utövare visade en snabbare återhämtning, där patienten uppnådde 138° flexion och 90° abduktion redan vecka 4. Det finns sannolikt även icke publicerade fall där en snabb progression också resulterat i en snabb reruptur.

Terapeutiska övningar

• Avvänjning från axellås: Patienten kan börja avvänja sig från axellåsete under vecka 3. Men det beror lite på vilken typ av skada som opererats. En akut skada som opererats snabbt och där man fått fint fäste med suturerna kan rehabiliteras betydligt snabbare än en äldre skada, eller skador som reopereras efter tidigare misslyckade operationer.

• Isometriska övningar: Lätta isometriska övningar för rotatorcuffen och skulderbladsmuskulaturen. Isometriska övningar som direkt aktiverar pectoralis major (inåtrotation och flexion) undviks i början av denna fas.

• Skapulär Kontroll: Mot slutet av fasen (v.5) kan aktiva övningar för skulderbladet påbörjas.

Fas III: Måttlig styrkefas (vecka 7–12)

Denna fas är en kritisk period för att få full rörlighet och börja bygga styrka. Målet är att gå från isometriska till isotoniska (dynamiska) övningar med korrekta rörelsemönster och neuromuskulär kontroll.

Mål

• Uppnå och bibehålla fullt aktivt och passivt rörelseomfång
• Främja fortsatt läkning och remodelering av vävnaden
• Gradvis öka muskelstyrka och uthållighet

Rörlighet

Målet är nu att uppnå fullt rörelseomfång. Ett vanligt kompensatoriskt rörelsemönster är ”scapular hiking”, där patienten höjer hela skuldran istället för att röra armen i axelleden. Detta indikerar en muskulär obalans som omedelbart måste åtgärdas för att undvika framtida impingementproblematik.

Progression av Styrketräning

• Pectoralis major Isometri: Submaximala isometriska övningar för pectoralis major kan nu påbörjas. Dessa bör initialt utföras i en förkortad position (med armen adducerad/intill kroppen) och gradvis utvecklas mot en neutral position.

• Isotonisk träning: Övergången till dynamisk träning inleds med progressiva gummiband och utvecklas vidare till PNF-diagonala mönster (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) för att integrera flera muskelgrupper.

• Kondition: En överkroppsergometer (armcykel) är ett utmärkt verktyg för att bygga upp muskulär uthållighet i detta skede.

• Milstolpar för styrka: Objektiva styrkemätningar som Limb Symmetry Index (LSI) är värdefulla för att följa progressionen.

När rörlighet och styrka har etablerats är det dags att gå vidare till avancerad, funktionell styrketräning och förbereda för återgång till mer krävande aktiviteter.

Fas IV: Avancerad styrke- och återgångsfas (vecka 13–24+)

Den sista fasen är inriktad på att maximera styrka, kraft och uthållighet för att förbereda patienten för en säker återgång till alla tidigare aktiviteter. Denna fas innebär mer aggressiv träning som utförs under strikta riktlinjer för att undvika reruptur.

Mål

• Bibehålla fullt rörelseomfång och flexibilitet.
• Maximera muskelstyrka, kraft och uthållighet.
• Gradvis återintroducera sportspecifika och krävande aktiviteter.

Avancerad Träningsprogression

• Funktionell styrka: Träningen utvecklas till att inkludera styrketräning med hantlar. Lätta, tvåhands submaximala plyometriska övningar, såsom bröstpass med medicinboll, kan introduceras för att träna explosivitet.

• Sportspecifik Träning: Övningarna ska bli alltmer specifika för patientens idrott eller yrke för att säkerställa att de funktionella krav som ställs i dessa aktiviteter uppfylls.

FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER OCH RESTRIKTIONER

För att förhindra en ny ruptur är det avgörande att följa nedanstående säkerhetsrestriktioner under denna avancerade fas:

• Bänkpress: Patienten ska inte lyfta mer än 50 % av sitt tidigare 1-repetitionsmaximum (1RM) i bänkpress förrän 6 månader efter operationen. Progressionen upp till denna 50 %-gräns måste ske gradvis under flera veckor.

• Pec-dec och flyes: Övningar som ”pec-dec” i maskin och ”flyes” med hantlar med tunga vikter bör undvikas helt i upp till 6 månader postoperativt. Dessa övningar placerar en extremt hög belastning på pectoralissenan i ett utsträckt och sårbart läge.

Kriterier för återgång till aktivitet

För att en patient ska kunna återgå helt till obegränsad aktivitet måste följande kriterier vara uppfyllda:

• Fullt, smärtfritt rörelseomfång.
• Normaliserad styrka (jämfört med den oskadade sidan), verifierad genom manuell muskeltestning och/eller isokinetisk dynamometri.
• Tillfredsställande klinisk undersökning utan tecken på svaghet, instabilitet eller smärta vid provokation.
• Patientens psykologiska beredskap och självförtroende att återvända till sin aktivitet utan rädsla för en ny skada.

Referenser

Agarwalla, Avinesh, Anirudh K. Gowd, Joseph N. Liu, m.fl. 2021. ”Return to Work After Pectoralis Major Repair”. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 9 (12): 23259671211045635. https://doi.org/10.1177/23259671211045635.

Da Silva, Lucas Gomes, Rafael Marques Ferrer, José Roberto De Souza, Mauro E.C. Gracitelli, och Leonardo Luiz Barretti Secchi. 2022. ”Rehabilitation After Surgical Treatment of Pectoralis Major Rupture in a CrossFit® Practitioner: A Case Report”. International Journal of Sports Physical Therapy 17 (4). https://doi.org/10.26603/001c.35720.

Manske, Robert C., och Dan Prohaska. 2007. ”Pectoralis Major Tendon Repair Post Surgical Rehabilitation”. North American Journal of Sports Physical Therapy : NAJSPT 2 (1): 22–33.