Smärtor efter operation av inklämd sena

Postoperativ smärta efter en operation av impingement

Närmare 90% av patienterna upplever en förbättring inom ett år efter operation av en inklämd sena. En del patienter blir bättre redan inom någon vecka efter operationen, andra patienter kan uppleva att det tar många månader. Det största problemet med att handlägga ett postoperativt smärttillstånd efter en titthålskirurgisk operation för inklämd sena (artroskopisk akromioplastik) är att det finns så många olika orsaker till smärtan.

Frekvensen av ett specifikt problem varierar med patientens ålder, yrke,  kön och t.o.m. vilken sida som är opererad.

Supraspinatustendinit nästan normalt förekommande hos en man med tungt arbete i 40 års åldern, men ovanligare hos en tungt arbetande man i 60 års åldern. Bicepstendiniten ser man ibland hos en opererad kvinna i 40 års åldern, men ytterst sällan hos en opererad man. Postoperativ instabilitet som orsak till smärta är vanligare hos kvinnor än hos män. Exkaveringar ser man  oftare i vänster axel än i höger axel, sannolikt beroende på att många kirurger är högerhänta. Många postoperativa smärttillstånd har sin egen logik, behandling och naturalförlopp.

Möjiga orsaker till ett långvarigt smärttillstånd efter en operation av impingement.

• Supraspinatustendinit
• Frozens shoulder
• Bursit
• Bicepstendinit
• Blödning – heamtom
• Instabilitet
• Partiell rotatorcuffruptur
• Labrumskada
• Artros i nyckelbensleden
• N. suprascapularis entrapment
• Adheranser (lig. coracoakromiale)
• Exkavering / lateral inklämning
• Infektion
• Nervskada
• Subcoracoidalt impingement.

Supraspinatustendinit: Supraspinatustendiniten är det vanligaste problemet efter en operation för inklämd sena.

En operation för inklämd sena (impingement)  är i själva verket en operation för smärtor från olika inklämda anatomiska strukturer runt axelleden. De viktigaste strukturerna är slemsäcken (bursa subakromialis) och supraspinatussenans fäste.

Bursasmärtan, som sitter på utsidan av axelleden, brukar snabbt minska efter en operation Supraspinatussmärtan, som sitter på ett femkronestort område på framsidan av axelleden, tar det längre tid att bli kvitt. Innan operationen kan smärtan från bursa subakromiale vara så stark så den maskerar smärtor från supraspinatussenan.

När bursasmärtan försvinner efter operationen kan patienten uppleva att de har fått en annan typ av smärta i axelleden. Den nattliga smärtan och vilovärken har förvisso minskat och rörligheten har ökat, men så fort de belastar axelleden så får patienterna ont på framsidan av axelleden.  Denna smärta kommer vanligen från supraspinatussenans fäste.

Operationen av impingement (akromioplastik) går ut på att man suger ut bursa subakromiale och lättar på trycket över supraspinatussenans fäste genom att fräsa bort ben som trycker mot supraspinatussenan. Akromions tryck över supraspinatussenan har resulterat i kroniska förändringar på mikroskopisk nivå av senfibrer, nervfibrer och blodkärl.  Det är viktigt att förstå att en operation för impingement inte åtgärdar denna kroniska skada på supraspinatusfästet. Operationen tar bara bort orsaken till skadan på supraspinatussenan. Supraspinatussenan självläker när trycket över supraspinatussenan minskar. Tiden för självläkning av supraspinatussenans skador uppvisar en stor variation.

Det kliniska förloppet vid en supraspinatustendinit liknar det vid en tennisarmbåge, dvs det kan göra väldigt ont och det kan ta lång tid innan smärtan försvinner. Men problemet är godartat och går nästan alltid över av sig självt.

Det är därför normalt att patienter som har arbetsuppgifter med mycket lyft, upplever smärtor från supraspinatussenans fäste det första året efter operationen.  En ny operation är vanligen inte en speciellt effektiv behandling.

Om en ultraljudsundersökning (eller MR) visar en partiell rotatorcuffruptur, eller om man kan palpera en distinkt mjukhet i supraspinatussenans fästa, kan en reoperation med sensutur vara ett alternativ.

Artros i nyckelbensleden: Artros i nyckelbensleden har många patienter som planeras för en operation av impingement. . Om AC-leden inte är öm så brukar man inte utföra en lateral klavikelresektion.
Tidig AC-ledsartros går inte alltid att se på röntgen eller MR. Högupplöst ultraljud är en betydligt träffsäkrare metod. Dynamiskt ultraljud med belastning avslöjar ledspaltens storlek både anteriort och posteriort. Hydrops syns tydligt. Små kantosteofyter som inte syns på röntgen blir uppenbara.
Min erfarenhet är att träffsäkerheten vid ultraljudsundersökning av ac-leden är mycket hög. Ketolas randomiserade studie över akromoplastiker visade att många av de ”missslyckade” fallen så småningom utvecklade en radiologisk synlig ac-ledsartros.
Är patienten inte alltför kraftig kan man oftast palpera dessa osteofyter. Man måste dock palpera hela ac-leden. Baksida, ovansida och framsida.

Nervus suprascapularisentrapment:Denna nerv försörjer nyckelbensleden, supraspinatusmuskeln och infraspinatusmuskeln med bl.a smärtnerver. Suprascapularisinklämning kan ge smärtor på ovansidan av axeln. Smärtor på ovansidan av axeln i kombination med röntgenförändringar av nyckelbensleden kan också tolkas som smärtor från yttre nyckelbensleden.

Frozen shoulder: Postoperativ ”frozen shoulder” (kapsulit) efter en impingementoperation har ett oförtjänt dåligt rykte. Sannolikt härstammar detta rykte från den epok då axeloperationer utfördes med stora öppna operationer som ibland kunde ge massiva sammanväxtningar runt axelleden. En kapsulit (uttalad stelhet) efter en artroskopisk (titthålskirurgisk) axeloperation är oftast godartad. Vid långvariga starka smärtor behandlas den med kortison som sprutas in i leden, vid moderata smärtor kan den behandlas med tålamod. Kapsuliten leder sällan till ett kroniskt smärttillstånd som sträcker sig över flera år. Det flesta förbättras inom 6-7 månader. Diagnosen ställs enkelt genom en injektion av en kortison och lokalbedövningsblandning i axelleden. Denna injektion leder till en kortvarig och omedelbar smärtlindring utan att stelheten minskar. I undantagsfall kan man behöva att reoperara patienten och klippa upp ledkapseln. Tålamod eller kortisoninjektioner löser dock de flesta problem.

Bicepstendinit: Bicepstendiniten kan vara svår att skilja från kapsuliten. Bicepstendiniten kan både ge starkare och mer  långvariga smärtor än kapsuliten. Det typiska för bicepstendiniten är att smärtan sitter i bicepsmuskeln. Diagnosen styrks genom en injektion av en kortison och lokalbedövningsblandning i axelleden. Vid en isolerad bicepstendinit leder denna injektion till en snabb smärtlindring med en dramatisk förbättring av rörligheten i axelleden.  Diagnostiken är både enkel och svår. Känner man till bicepstendiniten är diagnostiken enkel. Känner man inte till bicepsproblematiken är diagnostiken svår. Ibland har bicepssenan fastnat en bit ned i bicepsfåran. Då hjälper inte en kortisoninjektion i axelleden. En ny operation där man flyttar bicepssenans fäste nedanför bicepsfåran kan vara en utväg. En ultraljudsundersökning visar vanligen att det inte finns någon vätska runt bicepssenan. Naturligtvis kan man både ha en kapsulit och bicepstendinit samtidigt. Men då sitter alltid problemet i själva leden och behandlingen av kapsuliten löser problemet med bicepstendiniten. En specifik typ av kortison (Depo-Medrol, Orifarm) går att använda som ”kontrastmedel” vid en ultraljudsundersökning av bicepsfåran.

En variant är att det bildats adheranser över bicepsankaret. Dessa adheranser kan man även se efter en bicepstenotomi där bicepsstumpen lämnats för lång. Den växer fast med övre ledkapseln och kan ge ett utomordenligt starkt smärttillstånd.

Bursit: Någon månad efter en operation av impingement har bursan växt tillbaka. Vätska i bursan kan dels bero på en lokal irritation, men även att det läcker ut vätska från leden genom små skador i rotatorcuffen. Smärtan sitter mer på utsidan av axelleden och strålar ned mot utsidan av överarmen. En kortisoninjektion i bursan fungerar oftast bra som smärtlindring. I enstaka fall kan det efter något år vara nödvändigt att operera bort bursan pånytt.

Instabilitet: En del patienter som var lite lösa i axelleden innan operation kan märka att axelleden börjar glida på ett obehagligt sätt efter operationen. Smärtan vid en instabilitet sitter oftast diffust över axelleden, strålar ut mot skulderbladet, mot framsidan av axelleden och kan ibland även ge symptom som nacksmärtor och  huvudvärk.

En operation av impingement innebär att man både avlägsnar en lite ärrig och förtjockad slemsäck samt delar ett ledband på framsidan av axelleden. Bägge dessa anatomiska strukturer fyller en viss funktion för att stabilisera axelleden. Själva bortfräsningen av ben på ”akromion” innebär också att deltamuskeln försvagas. Deltamuskeln är en viktig stabilisator för axelleden. Den lilla skadan på deltamuskeln kan vara tillräckligt för att få en lite ”lös” axel att bli en instabil axel.

Känner man att axelleden glider mer framåt än bakåt bör man speciellt träna de bakre delarna av deltamuskeln. Glider axelleden mer bakåt än framåt är det viktigare att speciellt träna den främre delen av deltamuskeln.
Ett problem är att den klassiska rehabiliteringen med mycket rotatorcuffövningar möjligen kan förvärra instabiliteten. Förvånansvärta goda resultat kan uppnås hos vissa patienter med större fokus på deltoideusmuskelträning.

Vid en långvarig instabilitet som sträcker sig över ett år efter operationen så är det möjligt att ett stabiliserande ingrepp är nödvändigt för att minska smärtorna.

Labrumskada: Broskläppen, labrum,  sitter som en menisk runt ledskålen. En operation av impingement innebär att man alltid går in i leden och ser om man finner några andra skador på brosk, labrum , senfästen och bicepssenan. Labrumskador är relativt vanliga hos patienter äldre än 35 år. Dessa ger sällan några problem, utan är snarast en del av axelledens normala åldrande.  Visserligen kan själva labrumskadan ge upphov till smärtor, men dessa smärtor är relativt begränsade och vanligen inte av samma styrka och intensitet som smärtan vid en inklämd sena. Om patienten upplever en instabilitet i axelleden eller en stark smärtutstrålning i bicepsmuskeln eller skulderblad stärks indikationen för att reparera en labrumskada.  Vidare kan patienter som arbetar med händerna över huvudet kan få mer problem av en labrumskada än patiener som sitter vid ett skrivbord. Ett problem med att reparera labrumskador är att frekvensen problematiska komplikationer är högre än efter en operation för inklämd sena.  En vanlig strategi bland erfarna axelkirurger är att endast reparera labrumskador om man starkt misstänker att dessa bidrager till patients smärtor eller instabilitet och patienten har ett yrke som kräver stabilitet i axelleden med arbete över huvudhöjd.

Exkavering: En exkavering är en ojämn slipning av akromions kant. Det bildas en liten grop i akromions benyta. Hos patienter med ett minskat avstånd mellan ledhuvudet och akromion kan denna ojämnhet leda till ett lokalt ökat tryck mot supraspinatussenan.  Smärtsamma exkaveringar är vanligast efter en operation av vänster axel. Det beror nog på att en  högerhänt kirurg håller själva fräsen i vänster hand vid en operation av en vänster axel. Precisionen blir inte lika hög.

En omslipning av akromion kan lösa problemet.

Nervskada: 
Neurinom: En låg frekvens nervskador ser man vid alla typer av kirurgi. Vanligen är det en hudnerv som drabbats. Detta leder till att patienten tappar känseln över ett litet hudområde. I undantagsfall kan ett neurinom med hyperestesi utvecklas. Det lönar sig inte att försöka operera bort detta neurinom. En alternativ behandling är intracutan injektion av Botox. Boutolinum toxins nervreceptor är gangliosiden GT1b. Denna receptor finns inte bara på motorneuron utan även på känselnerver.

N. Pectoralis lateralis: Denna nerv innerverar den främre ledkapseln och löper genom lig. coracoakromiales mediala del. Den innehåller proprioceptiva och nociceptiva afferenter. När man opererar en patient för impingement så löser man av detta ledband som sedan växer fast pånytt. Entrapment av denna nerv finns inte beskriven. Men det flesta entrapments som finns beskrivna gäller nerver som löper med en nära relation till ett ligament. Vid en uttalad smärta över coracoiden kan det därför vara en möjlighet att avlägsna lig. coracoakromiale (och n. pectoralis lateralis). Ungenfär som man opererar en Mortons metatarsalgi.